保険会社から「治療費の支払いを打ち切る」と言われた

交通事故において弁護士にできることは賠償金額の増額交渉・裁判だけではなく、
保険会社から治療費の支払いを打ち切ると言われた場合にもできることはあります。

1.なぜ加害者が加入する保険会社が治療費を支払うのか。

①本来の治療費の負担者

みなさんが風邪をひいて内科に通う際、病院へ治療費を支払いますよね。これが大原則です。
風邪をひいたときには加害者はいませんが、単独事故でない限り交通事故の場合には加害者が存在します。
加害者がいる場合には、被害者は病院で支払った治療費を支払えと加害者に請求することができ、被害者に過失がないときは被害者が負担すべき治療費はないはずです。

②交通事故の場合の治療費の負担者

原則は、まず被害者が治療費の負担をしなければなりませんが、以下のような「一括対応」により治療費の負担を免れることができます。

交通事故による被害は突然発生し、
①仕事を休まなければならなくなり将来の収入に不安がある中で治療費を支払う経済的余裕がない場合には治療を辞めざるを得ず、治るケガも治らなくなってしまったり、
②ケガにより領収書をまとめて加害者に請求する身体的、心的に余裕がない場合には加害者に治療費を請求する手続をとることができず負担ばかりが蓄積され苦痛がより大きいものとなったりすることが想定されます。

そこで、加害者の保険会社は、交通事故と因果関係が認められるケガの治療費については、病院に直接治療費を支払うことにしています。これは、病院から診断書、治療費の請求書等を取り付け治療を受けていること、その治療にどれだけの費用がかかっているのかなどを調査した上で支払うことになっています(この治療費の支払い対応のことを一括対応と呼びます)。

したがって、上述した①治療費を支払う経済的余裕がない場合や②請求手続をとることができない場合であっても、この一括対応がなされる限り、これらの不安、苦痛は取り除かれます。

この一括対応は、言ってみれば保険会社によって行われる被害者救済のためのサービスのようなものですので、保険会社が治療費の支払いをやめますと決めた場合に法にしたがって強制的に一括対応を継続させることは現状では困難な状態です。
ただし、以下の方法により対策をとることが可能です。

2.保険会社から治療費の支払いを打ち切ると言われた場合の対策

⑴「症状固定」という概念

交通事故において、被害者は自由に治療を受けることができるのは言うまでもありません。
しかし、被害者が加害者に対して治療費の請求をすることができるのは、症状固定日までです。

「症状固定」というのは、
①傷病に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で、
かつ、
②残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態(症状の固定)に達したときをいいます。
簡単にいえば、治療をしても良くも悪くもならない状態のことをいいます。
この症状固定の判断は、医師の意見が重視されますが、医師の意見に拘束されることなく、法的に判断して症状固定になったか否かという視点で判断されます。

⑵保険会社の社会的責任

保険会社は、一つの企業に過ぎませんが、保険がなければ財産のない加害者によってケガを負わされた被害者は、治療費や慰謝料、休業の補償をうけることができなくなってしまいます。
そのため、保険会社はそのような事態を回避する社会的責務を負っており、十分な調査を行わずに症状固定に至らない段階での治療費の打ち切りなど誠実さに欠ける対応をとることは極力避けなければなりません。
上記の⑴、⑵を前提にして弁護士及び被害者自身でできる対策を以下でご紹介します。

⑶弁護士の活動

ケース①

まず、個々の事案でも対応は異なるとは思いますが、保険会社が主治医の意見も聞かずにもう3ヶ月経過したから治療費の支払いをやめたいと主張してくることがあります。

しかし、被害者のケガの状況は主治医が最もよく知っているにもかかわらず、主治医の意見も聞かず症状固定、すなわち被害者にこれ以上治療をしても効果がないと独自の判断を根拠にそのような主張をされては被害者にとってあまりにも酷です。

そこで、弁護士としてできることの一つとして、症状固定は医師の意見を重視して判断されることから、まず弁護士が医師と面談して被害者に必要な治療とその期間などを聞き取ります。その後、弁護士が医師に書面で面談の際に聞いた内容を質問形式で問い合わせます。
そうすると、例えば、「あと1ヶ月は様子をみる必要がある。」などの書面を作成してもらえば、事実上、保険会社は社会的責任から治療期間を1ヶ月間延長せざるを得なくなります。
医学のプロである医師の意見を聞かずに保険会社が独自の判断で症状固定という主張をしてきますが、その主張には根拠のないものばかりです。
このような対応に対しても弁護士の活動により治療期間を延長させるという一定の成果が見込まれます。

ケース②

ケース①のような状況において、弁護士が医師と面談するなどして保険会社に治療期間を延長すべきという主張をしても、治療費の支払いを打ち切ってくる保険会社も残念ながらいます。
このような場合には、自賠責保険に対する被害者請求を行うことにより負担を回避することができます。
冒頭でお話したとおり、保険会社が一方的に治療費の打ち切りをした場合には、治療費は被害者の自己負担となります。

しかし、健康保険を使用することで治療費の3割を病院に支払い、その後に加害者加入の自賠責保険に治療費の請求を行うことで一旦負担した3割分の治療費を回収することができることがあります。
この場合には医師の意見としてまだ治療が必要であることが必要になってきます。
したがって、まずケース①同様に弁護士が医師と面談をして、医師の意見を確認した後にそれを書面化しておくことが必要です。その後に医師の意見が記載された書面と治療に関する資料を自賠責保険に送付し、治療費を請求することで被害者が負担した治療費を回収することができます。

⑷被害者自身が行う対策

ア被害者自身で行う対策もあります。これは非常に重要です。
法律の世界では証拠が全てです。そのため将来を見越して治療中から証拠作りを意識することが非常に大切です。大抵の場合、保険会社が治療費の支払いを打ち切ると言われ、被害者が弁護士に相談することが多く、「もう少し早く相談してくれていれば。」と思うことも少なくありません。

そこで、

①医師に痛む箇所

②どのように痛むのか(ジンジンする、重い感じがするなど)

③どのようなときに痛むか

④どのような事故だったか

⑤治療を受け痛みが軽減したことなどを受診の際に明確に事細かく伝えることです。

伝えれば伝えた分だけ医師はカルテにそのことを記載します。
これがあとで証拠となります。

「痛いです。」というだけでは、「痛みの訴えあり。」などと記載されるのみで情報量があまりにも少なく意味がありません。
したがって、事細かく、かつ、明確に症状を伝えることが大事で、このような対策を行った上で作成されたカルテをもとに治療がまだ必要であることを主張し、治療期間が延長された事例も少なくありません。

イ定期的に通院をすること

通院が1ヶ月間程度あいてしまうと一括対応が打ち切られることが多いです。
仕事が忙しくて通院がなかなかできない場合などであっても弁護士に依頼し、弁護士から保険会社へ説明することで打ち切りを阻止することができる場合もありますが、定期的に通院を行うことが最も効果的な対策となります。

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