両足の麻痺について当初7級の認定が、異議申立によって3級の認定に変更された事案

被害者の属性30代 女性
事故の分類助手席に乗車中の事故
傷病名第4腰椎圧迫骨折
後遺障害7級→3級

依頼のきっかけ

事故後、両足が麻痺して歩行が困難になったことから、きちんとした補償を受けたいと考えラグーンへ依頼されました。

後遺障害等級認定までのサポート

 後遺障害の等級認定の手続きをしたところ、両足の麻痺について7級4号との認定がなされました。

 しかし、依頼者は、歩行器や車椅子がなければ歩行が困難なほどに両足を麻痺している状況でした。そのため、7級という認定については、依頼者の症状を適切に反映しているとは到底評価できないものでした。

 ラグーンでなぜこのような結論となったのか検討したところ、自賠責保険が症状固定時の症状ではなく、最初に入院していた病院を退院したときの症状をもって後遺障害を評価すべきという前提にたって判断していることが分かりました。一般的には、症状は徐々に改善しますので、最初に入院していた病院を退院した時点の症状のほうが、症状固定時よりも重い症状があらわれるはずです。しかし、依頼者については、当初の主治医の診断が甘かったのか、なぜか当初の病院を退院した時点の症状が軽度であるかのような(その結果、症状固定時のほうが退院時よりも症状が悪化しているように読める内容の)記録が残されていました。そして、自賠責保険の考え方は、依頼者は最初に入院していた病院で手術を受けており、リハビリも行っていたので、それ以上に症状が悪くなるはずはない(だからその後に症状が悪化しても事故とは因果関係がない)というものでした。

 このような考え方や結論は不当であると考えて、ラグーンでは異議申立(不服申立手続)をして、適切な等級認定を目指す方針で進めることにしました。

 まずは、すべての病院の診療記録を取り寄せ、内容を精査することから始めました。本当に症状は悪化しているのか、悪化のきっかけとなるような出来事はあったのかを確認するために、膨大な量のカルテを1つ1つチェックしました。その結果、カルテを確認した限りでは症状が明らかに悪化しているということはなく、また事故以外に症状が悪化する可能性がある出来事は見つかりませんでした。

 転院後の担当医師(2番目の担当医)とも面談をして、転院してきたときの症状を確認しましたが、やはり症状固定時の診断内容とほぼ同様の見解でした。その結果、転院前の担当医師(1番目の担当医)の所見のみが他と比べて症状を軽くみているにすぎないという実態が見えてきました。つまり、依頼者が訴えている症状はほぼ一緒であっても、それを踏まえた医師の所見には違いがあり(例えば筋力テストの評価等)、それが原因で経過の診断書上は、医師が変わったタイミングで症状が悪化しているように見えた可能性が高いという結論に至りました。 そのことを指摘し、カルテの記載を引用する(1番目の病院でも麻痺に関して重い症状があらわれていたことを示す)などして、異議申立をしました。その結果、症状固定時の症状や医師の所見をもとに判断するべきという当方の言い分が認められ、後遺障害等級3級3号の認定がなされました。

弁護士の目

 後遺障害の認定内容に不服がある場合、異議申立をすることができます。しかし、やみくもに異議申立をしても結論が変わることは多くありません。重要なのは、自賠責保険(実際には調査事務所と呼ばれる機関が審査をしています)がどのような証拠をどのように評価してどのような理屈で判断を出したのか、しっかりと検討して、判断を変更させるためにはどのような証拠が新たに必要となるのかを見極めることだと考えています。

 この度のケースのように4等級も変更されるケースは稀ですが、ラグーンでは、これまで多くの異議申立事案を扱い、実際に当初の認定を覆してきた実績が多数あります。  今後もラグーンでは、納得のできる結果が出ない、それでも諦めたくないという方のサポートを続けてまいりたいと思います。

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